Wenn das Budget wächst und der Gewinn schrumpft

In der RTL-Sendung „Am Tisch mit Friedrich Merz“ am 27. August 2026 stellte der Bundeskanzler einer Kinderärztin eine Zahl entgegen: Die ärztlichen Budgets seien in Deutschland in den letzten zehn Jahren um 40 Prozent erhöht worden. Die Zahl ist der Größenordnung nach nicht falsch. Sie beschreibt nur nicht das, wonach gefragt war. Das ist keine Spitzfindigkeit, sondern der Kern eines Missverständnisses, das die gesundheitspolitische Debatte seit Jahren begleitet: Der Topf, aus dem die ambulante Versorgung finanziert wird, und das, was in einer Praxis als Gewinn ankommt, sind zwei völlig verschiedene Größen. Wer sie gleichsetzt, kommt zu falschen Schlüssen – in beide Richtungen. Wir haben die Zahlenreihen der letzten zehn Jahre zusammengetragen.

Was an der Aussage stimmt

Die Gesamtvergütung, die die Krankenkassen für die vertragsärztliche und -psychotherapeutische Versorgung bereitstellen, ist nominal deutlich gewachsen. Für die ambulante ärztliche Versorgung stiegen die Aufwendungen zwischen 2013 und 2023 um gut 36 Prozent auf 45,19 Milliarden Euro. Für 2025 weist das Bundesgesundheitsministerium rund 54 Milliarden Euro für die ambulante ärztliche und psychotherapeutische Versorgung aus. Eine Steigerung in der Größenordnung von 35 bis 40 Prozent über zehn Jahre lässt sich also belegen. Nur: Das ist eine Summe, kein Einkommen. Und drei Effekte trennen die eine Zahl von der anderen.

Erstens: Der Preis je Leistung – zehn Jahre am Stück

Die belastbarste Kennzahl für das, was eine Praxis pro erbrachter Leistung bekommt, ist der Orientierungswert. Er ist der bundeseinheitliche Punktwert, mit dem jede EBM-Position multipliziert wird, und er wird jedes Jahr vom Bewertungsausschuss festgelegt. Damit existiert für ihn – anders als für die Gewinnkennzahlen – eine lückenlose Jahresreihe. Die folgende Grafik stellt beide Reihen gegenüber, indexiert auf 2016 = 100. Die blaue Linie zeigt den Orientierungswert, wie er beschlossen wurde; die goldene Linie denselben Wert, bereinigt um die Verbraucherpreise. Die eingefärbte Fläche dazwischen ist der Kaufkraftverlust.

Dieselben Werte als Tabelle: Über die vollen zehn Jahre: +22,1 Prozent nominal, rund +31 Prozent Inflation, real also ein Minus von 6,8 Prozent. Die Reihe zeigt darüber hinaus etwas, das in der Debatte meist untergeht. Zwischen 2016 und 2020 war der Orientierungswert real praktisch stabil – der Index steht 2020 exakt wieder bei 100. Die gesamte reale Erosion fand in den fünf Jahren danach statt und konzentriert sich auf die Inflationsjahre 2022 und 2023, in denen der reale Wert auf 89,6 einbrach. Die überdurchschnittlichen Anpassungen von 2024 und 2025 (jeweils +3,85 Prozent) haben diesen Einbruch abgefedert, aber nicht aufgeholt. Es handelt sich also nicht um einen schleichenden Dauertrend, sondern um einen konkreten Bruch, der bis heute nachwirkt.

Zweitens: Der Topf wird auf mehr Schultern verteilt

Zum 31. Dezember 2025 nahmen 191.875 Ärztinnen, Ärzte, Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Zehn Jahre zuvor waren es rund 165.000. Entscheidend ist aber nicht die Kopfzahl, sondern die Kapazität. Und hier zeigt die KBV-Arztzahlstatistik ein anderes Bild: Gewichtet nach Teilnahmeumfang legten die vertragsärztlichen Kapazitäten 2025 nur um 0,1 Prozent zu. Mehr als 70.000 Ärztinnen und Ärzte arbeiten mittlerweile in Teilzeit. Die Zahl der Angestellten stieg 2025 auf 58.877, während die Zahl derer in eigener Praxis auf 122.903 zurückging. Die Anzahl der Praxen ist über die vergangenen zehn Jahre rückläufig. Ein größerer Topf, der auf mehr Personen mit in Summe kaum gewachsener Arbeitszeit verteilt wird, bedeutet je Kopf sehr wenig zusätzliches Geld.

Drittens: Die Kosten laufen davon

Das Zi-Praxis-Panel erhebt die wirtschaftliche Lage der Praxen auf Grundlage der steuerlichen Überschussrechnungen – also nicht aus Umfragen oder Schätzungen, sondern aus den Steuerunterlagen, in aller Regel testiert durch die Steuerberatung. Je Praxisinhaberin und Praxisinhaber, in Tausend Euro: Die Personalaufwendungen je Inhaber haben sich von 75.900 Euro (2017) auf 106.200 Euro (2023) erhöht – ein Plus von 40 Prozent in sechs Jahren. Ihr Anteil an den Gesamtaufwendungen stieg von 53,1 auf 58,0 Prozent. Bemerkenswert ist die Gegenbewegung bei den Abschreibungen: minus 22 Prozent allein zwischen 2020 und 2023. Das ist kein Effizienzgewinn, sondern die Spätfolge zurückgehaltener Investitionen.

Die Maßzahl, auf die es ankommt: der Praxisgewinn

Einnahmen sind kein Einkommen. Die KBV weist es in ihren Honorarberichten selbst aus: Vom Honorarumsatz entfallen 48,3 Prozent auf Praxiskosten; als Nettoeinkommen bleiben im Durchschnitt 25,6 Prozent. Die zentrale Kennzahl ist deshalb der Praxisgewinn. Real, also inflationsbereinigt, sieht seine Entwicklung so aus: Zwei voneinander unabhängige Erhebungen, zwei verschiedene Bezugsgrößen – und derselbe Befund: In der ersten Hälfte des Jahrzehnts stieg der Praxisgewinn real, in der zweiten Hälfte brach er ein. Das Jahr 2023 markiert dabei den Tiefpunkt. Der Jahresüberschuss je Inhaber sank nominal um 8,2 und real um 13,3 Prozent. Es war das erste Jahr seit Beginn der Zi-Zeitreihe, in dem der Wert auch nominal zurückging. Rechnet man die Sondereffekte der Covid-Impfkampagne heraus, ändert sich am Befund nichts: Der Jahresüberschuss läge dann bei 175.500 Euro, ein nominales Minus von 6,4 und ein reales Minus von 11,6 Prozent. Die Destatis-Reihe für die Jahre danach, in konsistenter Abgrenzung:

Destatis rundet auf volle Tausend Euro; Einnahmen minus Aufwendungen ergeben deshalb in einzelnen Jahren rechnerisch eine Abweichung von 1.000 Euro zum ausgewiesenen Reinertrag.

2024 war das erste Erholungsjahr. Es reicht nicht, um die beiden Vorjahre auszugleichen: Über die vier Jahre 2021 bis 2024 steht real ein Minus von 13,1 Prozent. Dass es für den Praxisgewinn keine durchgehende amtliche Zehn-Jahres-Reihe gibt, ist im Übrigen selbst ein Befund. Der Preis je Leistung wird jährlich verhandelt und ist lückenlos dokumentiert. Was am Ende in der Praxis ankommt, wird deutlich unregelmäßiger erhoben.

Was am Ende tatsächlich ankommt

Das Zi hat für 2023 durchgerechnet, was vom Jahresüberschuss übrig bleibt: Der Stundensatz beruht auf 46 Arbeitswochen und einer 46-Stunden-Woche. Zum Vergleich zieht das Zi das Referenzmodell heran, das dem EBM über den kalkulatorischen Arztlohn selbst zugrunde liegt: das Gehalt einer Oberärztin oder eines Oberarztes. Auf die Wochenarbeitszeit von Praxisinhabern hochgerechnet und um kalkulatorische Arbeitgeberbeiträge ergänzt, kommt man auf 146.570 Euro. Der um Privateinnahmen bereinigte Median-Jahresüberschuss der Niedergelassenen liegt mit 123.877 Euro 22.693 Euro oder 18 Prozent darunter – bei vollem unternehmerischem Risiko. Zur Einordnung, wie schnell sich das gedreht hat: Für 2020 lag der rechnerische GKV-Überschuss nach derselben Methodik noch rund 20.900 Euro über dem damals gültigen kalkulatorischen Arztlohn. Innerhalb von drei Jahren ist aus einem Vorsprung ein Rückstand geworden.

Ein Wort zum Wort „Budget“

In der Sprache der vertragsärztlichen Vergütung ist ein Budget keine Zuwendung, sondern eine Obergrenze. Die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (MGV) deckelt, was bezahlt wird – unabhängig davon, was erbracht wird. Die praktische Folge beziffert die KBV: Allein 2024 wurden Leistungen im Wert von rund 2,7 Milliarden Euro nicht vergütet. Durch die Entbudgetierung der allgemeinen hausärztlichen Versorgung reduziert sich der Betrag auf 2,3 Milliarden Euro. Umgerechnet fanden rund 13 Prozent aller fachärztlichen Termine – etwa 43 Millionen – ohne Bezahlung statt. Ein um 40 Prozent gewachsenes Budget und 2,7 Milliarden Euro unbezahlter Arbeit im selben Jahr: Beides kann nur gleichzeitig stimmen, wenn man zwei verschiedene Dinge misst.

Was daraus für Ihre Praxis folgt

Die politische Debatte über die Höhe der Gesamtvergütung wird weitergehen, und sie gehört dorthin. Für die einzelne Praxis ist die Nachricht dieser Zahlenreihen eine andere und sehr konkrete: Der Preis je Leistung liegt real 6,8 Prozent unter dem Wert von 2016. Die Kosten steigen schneller als die Inflation. Der einzige Hebel, der kurzfristig in der eigenen Hand liegt, ist die Vollständigkeit und Korrektheit der Abrechnung. Das ist keine Marginalie. Wenn der reale Preis je Leistung sinkt und die Personalkosten je Inhaber innerhalb von sechs Jahren um 40 Prozent steigen, entscheidet die Frage, ob eine Praxis ihre erbrachten Leistungen tatsächlich vollständig abrechnet, spürbar über das Jahresergebnis. In der Praxis sehen wir regelmäßig, dass nicht angesetzte Ziffern, ungenutzte extrabudgetäre Leistungen und vermeidbare Kürzungen zusammengenommen einen Betrag ausmachen, der in der Größenordnung mehrerer Prozentpunkte des Jahresüberschusses liegt. Mit dem GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz, das zum 1. Januar 2027 wirksam wird, verschärft sich diese Lage weiter. Welche extrabudgetären Leistungen betroffen sind, haben wir in „Stabile Beiträge – wackelndes Honorar?“ aufbereitet. Warum die medizinische Qualität allein den wirtschaftlichen Erfolg einer Praxis nicht mehr trägt, lesen Sie in „Warum gute Medizin allein nicht reicht!“.