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Die größte Reform der hausärztlichen Vergütung steht vor der Tür: Ab dem 1. Januar 2026 wird die bewährte Strukturpauschale durch ein kriterienbasiertes Vorhaltepauschalen-System ersetzt. Diese Änderung bietet Chancen für Praxen mit breitem Leistungsspektrum – birgt aber auch Risiken für unvorbereitete Praxen.

Was ändert sich grundlegend?

Der Bewertungsausschuss hat am 19. August 2025 die neuen Regelungen beschlossen. Die bisherige GOP 03040 wird von 138 auf 128 Punkte reduziert, erhält aber zwei neue Zuschlagsmöglichkeiten, die quartalsweise geprüft werden.

Automatische Berechnung durch die KV

Alle Zuschläge werden von Ihrer Kassenärztlichen Vereinigung automatisch berechnet und zugesetzt. Sie müssen keine separaten Anträge stellen. Die Berechnung erfolgt quartalsweise auf Basis Ihrer tatsächlich abgerechneten GOP-Ziffern.

Die zehn entscheidenden Kriterien

Kriterium 1: Haus- und Pflegeheimbesuche

Erforderlich: mindestens 5% aller Behandlungsfälle

Relevante GOP: 01410, 01411, 01412, 01413, 01415, 01721, 03062, 03063, 38100, 38105

Beispielrechnung

Praxis mit 1.000 Behandlungsfällen:

• 40 Besuche nach GOP 01410
• 30 Mitbesuche nach GOP 01413
• = 70 Besuchsleistungen = 7%

Jede abgerechnete Besuchsleistung zählt einzeln. Mehrere Besuche beim gleichen Patienten im Quartal werden separat gezählt.

Kriterium 2: Geriatrische und palliativmedizinische Versorgung

Erforderlich: mindestens 12% aller Behandlungsfälle

Geriatrie: 03360, 03362, 30980, 30984
Palliativmedizin: 03370–03373
Spezielle Palliativversorgung: 37300–37320

Kriterium 3: Pflegeheimversorgung

Erforderlich: mindestens 1% aller Behandlungsfälle

Relevante GOP: 37100, 37102, 37105, 37113, 37120

Kriterium 4: Schutzimpfungen

• 1.–3. Quartal: mindestens 7%
• 4. Quartal: mindestens 25%

Wichtig: Unter 10 Impfungen pro Quartal → 40% Abschlag auf die Vorhaltepauschale.

Kriterium 5: Kleinchirurgie und Wundversorgung

Erforderlich: mindestens 3% aller Behandlungsfälle

Relevante GOP: 02300–02313, 31600

Kriterium 6: Ultraschalldiagnostik

Erforderlich: mindestens 2% aller Behandlungsfälle

Relevante GOP: 33012, 33042

Kriterium 7: Besondere hausärztliche Leistungen

Erforderlich: mindestens 3% aller Behandlungsfälle

Relevante GOP: 03241, 03321, 03322, 03324, 03330

Kriterium 8: Videosprechstunden

Erforderlich: mindestens 1% aller Behandlungsfälle

Relevante GOP: 01450

Kriterium 9: Kooperation oder Qualitätszirkel

• Berufsausübungsgemeinschaft oder angestellte Ärzte
• oder Teilnahme an anerkanntem Qualitätszirkel

Kriterium 10: Erweiterte Sprechzeiten

• Nach 15 Uhr Mittwoch oder Freitag
• Nach 19 Uhr an einem Werktag
• Vor 8 Uhr an einem Werktag

Quartalsweise Bewertung

• Jedes Quartal wird separat bewertet
• Keine Jahresdurchschnittsberechnung
• Keine nachträgliche Kompensation möglich

Beispielrechnungen

Beispiel 1: 6 Kriterien erfüllt

• Basispauschale: 128 Punkte
• Zuschlag: +10 Punkte
• Gesamt: 138 Punkte

Beispiel 2: 8 Kriterien erfüllt

• Basispauschale: 128 Punkte
• Zuschlag: +30 Punkte
• Gesamt: 158 Punkte

Strategische Handlungsempfehlungen

Sofortmaßnahmen

• Ist-Analyse der Abrechnung
• Impfstrategie festlegen
• Sprechzeiten prüfen
• GOP-Abrechnung optimieren

Mittelfristige Maßnahmen

• Leistungsspektrum erweitern
• Kooperationen aufbauen
• Pflegeheimversorgung ausbauen
• Videosprechstunden etablieren

Fazit

Die neue Vorhaltepauschale führt zu einer qualitätsbasierten Vergütung. Leistungsstarke Praxen können profitieren, unvorbereitete Praxen verlieren Vergütung. Die Vorbereitung im Jahr 2025 entscheidet über die Einnahmen ab 2026.

Dieser Artikel basiert auf den Beschlüssen des Bewertungsausschusses vom 19. August 2025. Stand: September 2025.