Neue hausärztliche Versorgungspauschale (Chronikerregelung) ab Q3 2026
Die neue hausärztliche Versorgungspauschale ist eine Halbjahrespauschale für bestimmte, unkomplizierte Chroniker. Sie wird ab dem 3. Quartal 2026 extrabudgetär vergütet und soll stabile Verläufe mit klarer Diagnose und überschaubarem Therapieaufwand abbilden. Im Gegenzug werden in diesen Fällen die klassischen Bausteine Versichertenpauschale, Chronikerpauschale und Medikationsplan-Zuschlag durch eine einheitliche Pauschale ersetzt.
Anspruch haben nur Patienten, die mehrere Bedingungen erfüllen. Die genaue Ausgestaltung kann je nach KV leicht variieren, die Grundlogik ist bundesweit identisch:
- Stabile Ein-Diagnose-Chroniker: Es liegt genau eine einschlägige chronische Erkrankung vor (z. B. essenzielle Hypertonie ohne Krise, bestimmte Fettstoffwechselstörungen, Hypothyreose, idiopathische Gicht).
- Klare Medikation: In der Regel nur ein krankheitsspezifisches verschreibungspflichtiges Arzneimittel zu Lasten der GKV; weitere relevante chronische Diagnosen schließen die Versorgungspauschale in der Regel aus.
- Kontinuität der Behandlung: Die bekannte „4-3-2-Logik" muss erfüllt sein: in den letzten vier Quartalen mindestens drei Arzt-Patienten-Kontakte wegen derselben Erkrankung, davon mindestens zwei persönliche Kontakte.
- Hausärztliche Steuerung: Die Erkrankung wird im Schwerpunkt hausärztlich betreut; liegt die Steuerung beim Facharzt, sind andere EBM-Wege vorzuziehen.
Die Versorgungspauschale wird je Patient einmal für einen Zeitraum von zwei Quartalen abgerechnet. Im Folgequartal kann bei unerwartet höherem Betreuungsbedarf ein Zuschlag für intensivere Betreuung ergänzt werden.
Eine 62-jährige Patientin mit gut eingestellter essentieller Hypertonie, einem Antihypertensivum und regelmäßigen Kontrollterminen – ohne weitere relevante chronische Diagnosen – ist ein typischer Kandidat. Ein 78-jähriger multimorbider Patient mit Herzinsuffizienz, Diabetes und COPD dagegen nicht: hier bleibt die klassische Chronikerlogik sinnvoll.
Für welche Chroniker lohnt sich die Versorgungspauschale – und für welche nicht?
Die Versorgungspauschale ist ausdrücklich kein Ersatz der allgemeinen Chronikervergütung, sondern ein Spezialinstrument für einen klar definierbaren Ausschnitt des Patientenbestandes.
- Geeignet: stabile Hypertoniker, ausgewählte Patienten mit Hyperlipidämie, Hypothyreose oder Gicht – jeweils mit klarer Leitlinienmedikation und ohne wesentliche Komorbiditäten.
- Eher ungeeignet: multimorbide Patienten (z. B. Kombination aus KHK, Diabetes, COPD), Patienten mit wechselnder, komplexer Medikation oder häufigen Entgleisungen.
- HZV-Bezug: In vielen HZV-Verträgen werden ähnliche Patienten bereits über Vertrags-Pauschalen abgebildet. Hier ist zu prüfen, ob und wie die neue EBM-Pauschale parallel oder stattdessen angewendet werden kann.
Viele HZV-Verträge arbeiten mittlerweile mit Obergrenzen pro Schein. Das bedeutet: Ab einem bestimmten Honorarbetrag je Fall greift eine Kappungsgrenze – und jede weitere Leistung wird nicht mehr vollständig vergütet. Je nach Vertrag und individuellem Fallwert kann das dazu führen, dass die HZV-Einschreibung für bestimmte Patienten betriebswirtschaftlich nicht mehr vorteilhaft ist.
Prüfen Sie deshalb regelmäßig, ob sich die HZV-Einschreibung Ihrer Patienten aktuell noch lohnt – insbesondere bei Patienten mit sehr stabilen, unkomplizierten Verläufen, bei denen nun die neue Versorgungspauschale über den EBM alternativ abrechenbar wäre.
Erst wenn diese Abgrenzung klar ist, lohnt es sich, in der Praxissoftware Filter und Kennzeichen für Versorgungspauschalen-Kandidaten einzurichten – sonst drohen Fehlabrechnungen oder Diskussionen in der Plausibilitätsprüfung.
Zusammenspiel mit der Vorhaltepauschale
Parallel zur Versorgungspauschale bleibt die hausärztliche Vorhaltepauschale (GOP 03040 ff.) als eigener Vergütungspfad bestehen. Sie honoriert die strukturellen Vorhalteleistungen der Praxis und knüpft an zehn Kriterien (Besuche, Impfungen, Diagnostik, Videosprechstunde, Kooperationen, erweiterte Sprechzeiten u. a.) an. Die Zuschläge 03041/03042 werden gestaffelt nach der Zahl erfüllter Kriterien zugezahlt.
Für die Versorgungspauschale gibt es analoge Vorhaltepauschalen, die den Zweiquartalszeitraum abbilden. Praktisch bedeutet das: Wer die Praxisstruktur so ausrichtet, dass die Vorhalte-Kriterien erfüllt werden, profitiert gleich doppelt – bei den klassischen Fällen und bei den Patienten unter Versorgungspauschale.
Details zu den zehn Kriterien, Schwellenwerten und typischen Fallstricken haben wir in einem eigenen Beitrag aufbereitet: „Die neue Vorhaltepauschale für Hausarztpraxen: Umfassender Leitfaden ab 2026".
GKV-Beitragsstabilisierungsgesetz: Warum sich die Optimierung jetzt lohnt
Der aktuelle Entwurf des GKV-Beitragsstabilisierungsgesetzes sieht vor, verschiedene TSVG-Anreize zurückzufahren. Besonders relevant für Hausärzte ist der geplante Wegfall der Sondervergütung von rund 15 Euro je Hausarztvermittlungsfall. Damit wird ein bisher wichtiger extrabudgetärer Anreiz für die schnelle Vermittlung von Facharztterminen deutlich abgeschwächt.
Gleichzeitig bleibt der hausärztliche Versorgungsauftrag unverändert hoch – die Patienten kommen weiterhin, die Personalkosten steigen, und die allgemeine Morbiditätsentwicklung bleibt dynamisch. Instrumente wie Versorgungspauschale und Vorhaltepauschale sind in dieser Situation die Stellschrauben, über die sich die Wirtschaftlichkeit einer Hausarztpraxis aktiv steuern lässt.
Konkrete Schritte für Ihre Praxis
Die folgenden Schritte lassen sich in den meisten Praxen mit überschaubarem Aufwand umsetzen:
- ✓ Kandidaten identifizieren: Erstellen Sie eine Liste typischer Ein-Diagnose-Chroniker, prüfen Sie die 4-3-2-Kontakte und die Medikamentensituation und kennzeichnen Sie geeignete Patienten in der Praxissoftware.
- ✓ Abrechnungslogik in der Software abbilden: Richten Sie Regeln ein, damit für diese Patienten automatisch die Versorgungspauschale vorgeschlagen wird und die klassischen Chronikerbausteine nicht parallel angesetzt werden.
- ✓ Vorhalte-Kriterien mitdenken: Prüfen Sie, welche der zehn Vorhalte-Kriterien Ihre Praxis bereits erfüllt und wo mit kleinen Prozessanpassungen (Impf-Recall, konsequente EKG-/Ultraschallabrechnung, Videosprechstunde) zusätzliche Punkte erzielt werden können.
- ✓ Team schulen: Besprechen Sie im Team, welche Patienten künftig unter die Versorgungspauschale fallen, wie diese in der Software gekennzeichnet sind und welche Dokumentationsanforderungen gelten.
- ! Kennzahlen monitoren: Beobachten Sie Fallzahlen, Fallwert und Anteil der Versorgungspauschalen-Fälle in den ersten Quartalen, um frühzeitig nachsteuern zu können.
Einschätzung von ratiomedicus
Die neue Chronikerregelung ist weder ein Geschenk noch eine Bedrohung – sie ist ein Instrument. Für Praxen, die ihren Patientenstamm, ihre Prozesse und ihre Abrechnung kennen, kann sie helfen, stabile Verläufe planbar und extrabudgetär abzubilden. Für Praxen, die das System ignorieren, besteht das Risiko, dass sich die wirtschaftliche Schere weiter öffnet.
In Kombination mit der neu strukturierten Vorhaltepauschale und den Änderungen durch das GKV-Beitragsstabilisierungsgesetz entsteht eine neue Spielregel für die hausärztliche Vergütung ab 2026. Wer sie früh versteht und aktiv nutzt, wird in den kommenden Jahren deutlich resilienter aufgestellt sein – medizinisch und betriebswirtschaftlich.
Wenn Sie wissen möchten, wie viele Ihrer Patienten realistisch für die Versorgungspauschale in Frage kommen und wie sich das Zusammenspiel mit Vorhaltepauschale und GKV-Beitragsstabilisierungsgesetz auf Ihr Honorar auswirkt, analysieren wir Ihre Abrechnung gerne im Detail.
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