Die Abrechnung in der Arztpraxis – einfach erklärt
Grundsätzliche Unterscheidung
Die Abrechnung in Arztpraxen ist ein komplexer Vorgang, der nach bestimmten Regelungen und Gebührenordnungen durchgeführt wird. In Deutschland gibt es zwei maßgebliche Abrechnungssysteme, nämlich die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) und den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM). Beide Systeme dienen dazu, die ärztlichen Leistungen zu vergüten und die finanzielle Abwicklung zwischen den Ärzten und den Krankenkassen zu regeln. Die beiden Systeme, die dazu dienen, ärztliche Leistungen zu vergüten und die finanzielle Abwicklung zwischen Ärzten und Krankenkassen zu regeln, sind das Budgetierungssystem und das Vergütungssystem nach Einzelleistungen.
Das Budgetierungssystem basiert auf einer vorher festgelegten Finanzierungssumme für eine bestimmte Arztpraxis oder einen Ärzteverband. Diese Finanzierungssumme wird als Budget bezeichnet und wird in der Regel jährlich festgelegt. Die Ärzte erhalten dann eine feste Vergütung, die sich aus ihrem Anteil am Gesamtbudget ergibt. Diese Vergütung ist unabhängig von der Anzahl der erbrachten Leistungen oder Patienten. Das Budgetierungssystem hat den Vorteil, dass es die Gesamtausgaben für ärztliche Leistungen begrenzt und eine gewisse Kostenkontrolle ermöglicht.
Vergütungssystem nach Einzelleistungen
Das Vergütungssystem nach Einzelleistungen hingegen basiert auf der Vergütung einzelner ärztlicher Leistungen. Jeder erbrachten Leistung ist eine bestimmte Punktzahl zugeordnet, die als Bewertungsmaßstab dient. Die Ärzte erhalten dann für jede erbrachte Leistung eine bestimmte Vergütung, die sich aus der Multiplikation der Punktzahl mit einem festgelegten Euro-Betrag ergibt. Das Vergütungssystem nach Einzelleistungen hat den Vorteil, dass die ärztliche Leistung direkt vergütet wird und Anreize für eine höhere Leistungserbringung bietet.
Beide Systeme haben Vor- und Nachteile. Das Budgetierungssystem ermöglicht eine bessere Kostenkontrolle, kann jedoch zu Einschränkungen bei der Behandlung und längeren Wartezeiten führen. Das Vergütungssystem nach Einzelleistungen ermöglicht eine bessere Anreizstruktur für Ärzte, kann jedoch dazu führen, dass bestimmte Behandlungen bevorzugt werden, um höhere Vergütungen zu erhalten.
In vielen Ländern werden auch Kombinationen aus beiden Systemen angewendet, um die Vorteile beider Ansätze zu nutzen und mögliche Nachteile zu minimieren.
Abrechnung in Arztpraxen nach EBM und GOÄ
Grundlagen der Abrechnung in Arztpraxen
Grundlage für die Abrechnung ist das Fünfte Sozialgesetzbuch (SGB V) in seiner aktuellen Fassung. Die Abrechnung in Arztpraxen basiert auf den gesetzlichen Vorgaben der Kassenärztlichen Vereinigung (KV). Diese Stellen sind für die Abrechnung der ärztlichen Leistungen zuständig und haben die Aufgabe, die erbrachten Leistungen korrekt abzurechnen. Die Kassenärztlichen Vereinigungen sind als Körperschaften des öffentlichen Rechts organisiert und haben die Verantwortung, die Abrechnung zwischen den Ärzten und den Krankenkassen zu koordinieren. Mit der gesetzlichen Krankenkasse darf jeder Vertragsarzt abrechnen, der in Deutschland niedergelassen ist und eine entsprechende Zulassung hat.
Gebührenordnungen: so funktioniert die ärztliche Vergütung
Unterschiede zwischen EBM und GOÄ
Der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) und die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) sind die beiden maßgeblichen Abrechnungssysteme in Deutschland. Der EBM gilt hauptsächlich für die Abrechnung von ärztlichen Leistungen bei gesetzlich Versicherten, während die GOÄ vorrangig für die Privatabrechnung zum Einsatz kommt.
Der EBM legt fest, welche Leistungen Ärzte für gesetzlich Versicherte abrechnen können und wie diese Leistungen vergütet werden. Der EBM basiert auf einer Punktewerttabelle, in der jeder ärztlichen Leistung ein bestimmter Punktwert zugewiesen wird. Dieser Punktwert wird mit dem aktuellen Punktwert multipliziert, um den Vergütungsbetrag zu berechnen. Die Punktewerttabelle wird regelmäßig angepasst, um Änderungen in der Vergütungssituation abzubilden.
Die GOÄ hingegen ist eine Gebührenordnung für Ärzte und regelt die Abrechnung von ärztlichen Leistungen bei Privatpatienten. Die GOÄ basiert auf einer Gebührentabelle, in der für jede ärztliche Leistung ein bestimmter Gebührensatz festgelegt ist. Dieser Gebührensatz multipliziert mit einem bestimmten Bewertungsfaktor ergibt den Vergütungsbetrag. Anders als der EBM, der auf einer einheitlichen Vergütungssystematik basiert, haben Ärzte bei der GOÄ mehr Spielraum bei der Festlegung der Preise für ihre Leistungen.
Abrechnung von Kassenpatienten nach EBM
Erläuterung der wichtigsten Begrifflichkeiten
Damit niedergelassene Ärzte die Abrechnung von Kassenpatienten nach dem EBM richtig durchführen können, ist es wichtig, die wichtigsten Begriffe und Regelungen zu kennen. Ein zentraler Begriff beim EBM ist der Punktwert. Der Punktwert gibt an, wie viel Geld pro Punkt an den Arzt vergütet wird. Diesen Wert legt die Kassenärztliche Vereinigung (KV) fest und kann je nach Region variieren.
Eine weitere wichtige Regelung beim EBM ist das Regelleistungsvolumen (RLV). Das RLV definiert die maximale Gesamtvergütung, die ein Arzt pro Quartal von der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) erhalten kann. Es dient dazu, die Kosten im Gesundheitssystem zu begrenzen und Über-, Unter- oder Fehlversorgungen zu verhindern. Es ist gedeckelt und die KVen bestimmen, wie hoch die Restwertvergütung des über dem RLV abgerechneten Honorars ausfällt.
Eine moderne Praxissoftware kann im laufenden Quartal einen groben Überblick geben, wo die Praxis steht. Einen detaillierten Einblick verschaffen der Praxis allerdings nur professionelle Experten mit entsprechender Analyse-Software.
Video der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) zur EBM Abrechnung:
Grundzüge der Abrechnung in der Arztpraxis
Zusammensetzung der ärztlichen Vergütung nach EBM
Die ärztliche Vergütung nach dem EBM setzt sich aus verschiedenen Komponenten zusammen. Eine wichtige Komponente ist dabei der Punktwert. Je höher der Wert, desto höher ist die Vergütung für eine ärztliche Leistung.
Des Weiteren gibt es noch die sogenannte Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (MGV). Der MGV ist der Gesamtbetrag, den die Krankenkassen an die Ärzte für die Behandlung von gesetzlich Versicherten zahlen. Er wird anhand von Faktoren wie der Anzahl der behandelten Patienten und der Schwere der Krankheiten berechnet.
Das EBM regelt, welche Leistungen in der Arztpraxis für gesetzlich versicherte Patienten abgerechnet werden dürfen. Neben den budgetierten Leistungen, gibt es auch freie Leistungen, die in den Praxen abgerechnet werden dürfen. Hier handelt es sich meist um Vorsorgeuntersuchungen unterschiedlicher Ausprägung. Als Ergänzung dazu, bieten viele Praxen individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) an, um diese reglementierten Vorsorgeleistungen zu erweitern, oder früher zugänglich zu machen. Im Gegensatz zu den freien Leistungen, sind IGeL Leistungen privatärztliche Leistungen und werden nicht von der gesetzlichen Kasse übernommen.
Das Honorar der Praxis wird immer nachträglich ausbezahlt. Bedeutet, wenn das Q1 am 31.3. zu Ende ist, wird die Abrechnung in der Regel bis zum 15.4. erstellt. In manchen Regionen gibt es dann einen sogenannten Korrekturbescheid, der Hinweise auf Fehler gibt. Die Auszahlung des Honorars erfolgt dann um den 15.7. Damit die Praxen nicht mehr als 6 Monate das Honorar vorfinanzieren müssen, überweist die KV vorab bereits Honorar in Form von monatlichen Abschlagszahlungen.
Abrechnung in der Arztpraxis nach GOÄ (Privatabrechnung)
GOÄ als Rechtsverordnung
Die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) ist eine Rechtsverordnung, die die Abrechnung von ärztlichen Leistungen bei Privatpatienten regelt. Sie legt fest, welche Leistungen Ärzte erbringen dürfen und wie diese Leistungen vergütet werden. Dieses Gebührenverzeichnis ist deutlich weniger umfangreich, als das Verzeichnis der GOP im EBM.
Die GOÄ ist in verschiedene Abschnitte und Kapitel unterteilt, in denen die einzelnen ärztlichen Leistungen aufgeführt sind. Für jede Leistung ist ein bestimmter Gebührensatz festgelegt, der multipliziert mit einem Bewertungsfaktor den Vergütungsbetrag ergibt.
Mindest- und Höchstsätze der GOÄ
Die GOÄ legt für jede ärztliche Leistung einen Mindest- und einen Höchstsatz fest. Der Mindestsatz stellt sicher, dass Ärzte für ihre Leistungen eine angemessene Vergütung erhalten, während der Höchstsatz eine Obergrenze für die Vergütung darstellt.
Die genaue Höhe der Mindest- und Höchstsätze variiert je nach Art der ärztlichen Leistung. Besondere Leistungen, die einen höheren Aufwand erfordern, sind in der Regel mit höheren Sätzen vergütet.
Quartalsabrechnung für gesetzlich Versicherte
Berechnung des Honorars für Einzelleistungen nach EBM
Die Quartalsabrechnung für gesetzlich Versicherte erfolgt auf Basis des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM). In der Quartalsabrechnung werden die erbrachten ärztlichen Leistungen aufgelistet und mit dem entsprechenden Punktwert multipliziert, um das Honorar zu berechnen.
Bei der Berechnung des Honorars für Einzelleistungen ist es wichtig, die korrekten Anzahl der erbrachten Leistungen anzugeben. Hierbei wird zwischen verschiedenen Leistungskategorien unterschieden, die jeweils mit einem bestimmten Punktwert vergütet werden. Zusätzlich können Zuschläge und Sonderleistungen berücksichtigt werden, die den Vergütungsbetrag erhöhen.
Zeitpunkt und Fristen für die Quartalsabrechnung bei der Kassenärztlichen Vereinigung
Die Quartalsabrechnung bei der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) muss innerhalb bestimmter Fristen erfolgen. In der Regel müssen die Abrechnungsunterlagen spätestens zum 15. Tag des Folgequartals bei der KV eingereicht werden, nur so funktioniert die Abrechnung.
Die Fristen sind je nach KV unterschiedlich. Sollten Sie aufgrund Krankheit oder anderen Umständen die Frist nicht einhalten können, genügt in der Regel ein Anruf oder eine kurze E-Mail an die KV um die Frist zu verlängern. Damit stellen Sie sicher, dass auch alle Leistungen abgerechnet werden.
Es ist wichtig, die Fristen für die Quartalsabrechnung einzuhalten, da sonst eine verspätete oder unvollständige Abrechnung zu finanziellen Verlusten führen kann. Die Kassenärztlichen Vereinigungen überprüfen die Abrechnungen der Ärzte auf Plausibilität und können bei Fehlern Nachforderungen stellen.
Privatabrechnung in der Arztpraxis einfach erklärt
Grundlagen der Privatliquidation nach GOÄ
Die Privatabrechnung in Arztpraxen erfolgt nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Diese regelt die Abrechnung von ärztlichen Leistungen bei Privatpatienten und legt die Höhe der Vergütung fest.
Bei der Privatabrechnung gelten in der Regel die Höchstsätze der GOÄ, es sei denn, es wurden andere Vereinbarungen mit dem Patienten getroffen. Die Abrechnung erfolgt direkt zwischen Arzt und Patient, und der Arzt ist berechtigt, die Kosten für die erbrachten Leistungen in Rechnung zu stellen.
GOÄ-Novelle und ihre Auswirkungen
Die GOÄ wurde zuletzt im Jahr 1996 novelliert, um sie an die veränderten Rahmenbedingungen im Gesundheitswesen anzupassen. Durch die Novelle wurden unter anderem neue Leistungen und Abrechnungsmöglichkeiten eingeführt. Auch die Höhe der einzelnen Sätze wurde teilweise angepasst.
Die Auswirkungen der GOÄ-Novelle waren vielfältig. Zum einen führte sie zu einer besseren Vergütung bestimmter Leistungen, zum Beispiel im Bereich der digitalen Medizin. Zum anderen sorgte sie aber auch für eine größere Komplexität bei der Abrechnung, da sich die Anzahl der abrechenbaren Positionen erhöhte.
Aufgrund des langen Zeitraums seit der letzten Novellierung der GOÄ (27 Jahre!) ist es längst überfällig, dass hier massiv angepasst wird. Die Ärzte können sich nur mit viel Phantasie ein adäquates Einkommen erhalten. In den Ballungsräumen sind daher Steigerungsfaktoren weit über den vorgesehenen 3,5 fachen Satz hinaus mittlerweile üblich.
Würde man mit dem Bierpreis in Deutschland so umgehen wie mit dem ärztlichen Honorar,
würde die Maß Bier noch immer 5,22 Euro kosten und nicht 14,50 Euro wie im Jahr 2023!
Wer macht die Abrechnung in einer Arztpraxis?
In einer Arztpraxis stellt sich oft die Frage, wer die Abrechnung übernimmt. Aufgrund der hohen Arbeitsbelastung in einer Praxis ist es wichtig, dass eine zuverlässige und kompetente Abrechnungskraft vorhanden ist, um die korrekte Abrechnung der erbrachten Leistungen sicherzustellen. Häufig können Medizinische Fachangestellte (MFA) diese Aufgabe übernehmen, da sie über das notwendige Fachwissen und entsprechende Schulungen verfügen.
Alternativ kann ein Praxismanager mit fundierten Kenntnissen im Abrechnungswesen eingestellt werden, um die Verantwortung für diese Aufgabe zu übernehmen. Aufgrund laufend neuer Regeln und Vorschriften im Gesundheitswesen ist es wichtig, dass diese Person stets auf dem aktuellen Stand bleibt und sich regelmäßig weiterbildet.
In vielen Fällen ist es sinnvoll, externe Spezialisten für die Abrechnung zu engagieren, um sicherzustellen, dass alle Abrechnungsprozesse rechtssicher und effizient ablaufen. Die Auswahl der richtigen Person oder des richtigen Teams zur Abrechnung ist entscheidend für den reibungslosen Ablauf der Praxis und die korrekte Abrechnung der erbrachten Leistungen.
In einer Zeit, in der Fachkräftemangel herrscht, fragen wir uns nicht, wer die Abrechnung erledigt. Vielmehr stellen wir uns die Frage, ob jemand die Abrechnung übernimmt oder sich um die Patienten kümmert. Wenn Sie sich mit dieser Frage auseinandersetzen, ist es an der Zeit, externe Experten hinzuzuziehen. Diese Experten sind stets auf dem neuesten Stand, arbeiten effizient und präzise.
